Тема для видеоконференции Право-мед.ру № 248 (05) от 31 января 2024 года была предложена Фефиловой В.В.

http://pravo-med.ru/video/17891/ 

 Текст выступления Фефиловой В.В.:

В. Фефилова: Даная тема является актуальной и наболевшей. Почему?

Я представляю интересы медицинских организаций в спорах с государственными органами, с органами власти, с организациями, и в том числе представляю интересы медицинских организаций в судах по оспариванию решений комиссий по разработке территориальных программ ОМС, по невыделению объемов медицинской помощи в размере, которые запрашивают медицинские организации.

Судебная практика складывается для медицинских организаций отрицательно. Существуют единичные положительные решения, но они еще не устоялись. В настоящее время у меня тоже имеются несколько дел в процессе по оспариванию решений комиссии. Существуют риски, то есть может быть также отказное решение с чем я не согласна.

В чем же противоречие 323 и 326 Федеральных законов и почему возникла данная проблема?

323 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья» граждан говорит о том, что недопустимо отказывать в оказании медицинской помощи.

326-й Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», статья 36-я, говорит, что стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных ассигнований.

То есть существует проблема с соблюдением медицинскими организациями 323-го Федерального закона, что они не могут отказывать в оказании медицинской помощи даже в рамках сверх выделенных объемов. Но в то же самое время они несут риск по неоплате оказанной медицинской помощи сверх выделенных объемов, в том числе по причине ограниченности стоимости утвержденной территориальной программы.

До 2022 года арбитражные суды удовлетворяли иски медицинских организаций к страховым медицинским организациям. Они не должны отвечать за недостатки планирования.

Но что же изменилось? Ни 323-й Федеральный закон, ни 326-й Федеральный закон, они не менялись. Были внесены изменения в Правила ОМС в 2021 году, где было указано, что нужно теперь обращаться в комиссию по факту перевыполнения объемов.

То есть, если до 1 июля 2021 года нужно было обращаться с планированием объемов (сколько ты планируешь оказать), то после 1 июля - перевыполнил, пишешь письмо в комиссию. Комиссия рассматривает данное обращение.

И появились отказные решения судов в это же время, в 2022 году, которые отказывали во взыскании сверхобъемов со страховых медицинских организаций.

Это было поддержано и Верховным судом. Было определение Верховного Суда, где было указано, что медицинская организация согласилась с объемом выделенных средств, не оспорила данный объем в суде, поэтому несет риск. И Верховный Суд указал путь медицинским организациям: не к страховым медицинским организациям идите, а идите оспаривать решение комиссии.

Что же произошло?

Основная часть медицинских организаций, 90 %, в 2022-2023 году потеряли свои денежные средства, не получили оплату. Потому что по искам к страховым им было отказано, а оспаривать решение комиссии они не могли, потому что они не обращались в комиссию за выделением объемов.

10 %, даже может быть меньше медицинских организаций, которые все делали по закону, они оказали медицинскую помощь, не допустили отказа в оказании медицинской помощи и писали письма в комиссию. Они пошли оспаривать решение комиссии. Что же сказал арбитражный суд?

Во всей России арбитражные суды стали отказывать в оспаривании решений комиссии на одном только основании, что стоимость терпрограммы ограничена. И еще одно основание, что комиссия не обязана давать объемы в том количестве, в котором просит медорганизация, даже несмотря на то, что они фактически уже их выполнили.

Но 323 Федеральный закон же никто не отменял. А арбитражные суды стали смотреть только на стоимость территориальной программы и на 326 Федеральный закон.

Было хорошее решение Ярославского суда. Его вынесла судья Украинцева, дело 82-5699/ 2022 по исковому заявлению областной клинической онкологической больницы.

Государственное учреждение оказывало онкологическую помощь. Ему были выделены объемы медицинской помощи, но неверно установлен размер финансового обеспечения. Причем там сумма была большая, 50-60 миллионов не хватало.

Они обратились с заявлением в суд, оспаривали решение комиссии. Судья Украинцева вынесла замечательное решение. Она указала, что 323-й Федеральный закон первичен, потом уже 326-й идет.

Медицинская организация не может нести ответственность за планирование. И также указала, что отсутствие денежных средств не является основанием для отказа. Но данное решение в суде кассационной инстанции было отменено, так как комиссия ничего не нарушила.

На мой взгляд, она нарушила. Потому что в положении деятельности комиссии пункт 8.1 указано, что перераспределение объема финансового обеспечения уставляется с учетом распределения объемов, а в правилах ОМС, пункт 209.1 указано, что объем финансового обеспечения рассчитывается по тарифу.

У нас территориальные фонды считать не умеют. То есть они дают много объемов и при этом мало денег. Не по тарифам. Есть такой анекдот: как вы получаете такие крутые результаты? Ну, просто мы неправильно считаем. Это про территориальные фонды и про планирование прогнозирование.

Однако медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования и прогнозирования. Это было указано в обзоре Верховного Суда 2018 года, но данный пункт был отменен в 2022 году. И также в этом же обзоре было указано, что сверхобъемы должны попадать под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате. Данный пункт был отменен в 2022 году, и государство переложило риск планирования и повышенной заболеваемости на медицинские организации.

И суды пишут в решениях про этот риск, не стесняясь, полагая его нормальным. Страховым обеспечением по ОМС является как оказание медицинской помощи, так и её оплата. Это указано в 326-м Федеральном законе. Основой формирования терпрограмм является потребность населения в медицинской помощи, а не размер субвенций бюджета Федерального фонда и не стоимость территориальной программы.

Но почему-то суды это не учитывают и не указывают в своих решениях. Планирование должно быть для чего? Для того, чтобы реагировать на какие-то изменения. Невозможно болеть по плану государства.

Где взять деньги?

Суды указывают, что стоимость терпрограммы ограничена. Но у нас предусмотрено в 326 Федеральном законе, что в случае повышенной заболеваемости можно обращаться в нормированный страховой запас.

Но кто это делает?

Это делают страховые медицинские организации, а не медицинские организации.

Медицинским организациям такое право не предоставлено. А у страховых медицинских организаций деньги не заканчиваются, они у них есть, поэтому они туда и не обращаются. То есть это не работающая норма для медорганизаций.

Также предусмотрено в 326-м Федеральном законе, что к полномочиям именно органов власти субъектов относится финансовое обеспечение территориальных программ в размере, превышающем размер субвенций, представляемых из федерального бюджета.

Можно брать деньги либо в НСЗ, это средства ОМС, либо в областном бюджете.

Ранее, когда все взыскивалось со страховых организаций, это все были средства ОМС. Теперь получается денег нет. Возможно, как путь решения, это обращение все-таки к областному бюджету.

Требуется разработка конкретного механизма, чтобы законодатель указал, куда же все-таки идти медорганизациям.

Кто должен платить: область или федеральный фонд?

Возможно, это такая крайняя мера увеличение взносов в федеральный фонд, если не хватает денег. Возможное снижение тарифов по ОМС. Нужен анализ.

Также существуют судебные пути решения данной проблемы, но они очень сложные, потому что нужно спорить с государством, а не с коммерческим организациями, как со страховой, например.

Это вариант оспаривания показателей территориальной программы, объема и стоимости, раз указывается в решениях судов, что все ограничено стоимостью Терпрограммы. Либо оспаривание показателей бездействия правительства области по невыделению дополнительных средств и иски к правительству по убыткам в связи с невыделением средств.

Но это очень сложно и еще нет практики. Далее пути решения, это обращение в Конституционный Суд о признании неконституционными положений 326-го федерального закона о рамках территориальной программы. Либо изменение законодательства.

Я вижу это внесением изменений в положение деятельности комиссии в части установления обязанности комиссии выделения объемов за фактически оказываемую медицинскую помощь. Либо дать право медорганизации непосредственно обращаться в НСЗ, а не к страховым медицинским организациям.

Путь ещё такой как смириться. Государство практически этого добилось. Загнало медорганизации в установленные объемы.

Но страдать от этого будут в первую очередь граждане, потому что они будут ждать операции по полгода, не получать необходимые исследования и так далее, и так далее, и так далее.

Также у нас существует уголовная ответственность, статья 124 Уголовного кодекса, согласно которому предусмотрена уголовная ответственность за неоказание помощи больному. Про это почему-то никто не говорит.

Ну и согласно Уставу Ассоциации юристов России мы можем вносить предложения в государственные органы, готовить предложения по изменению законодательства. То есть хотелось бы услышать мнение коллег и, возможно, что-то попробовать изменить в данной сфере. Спасибо за внимание, у меня все.